Formulaire d’inscription

Nom de l’entreprise ou du participant : _______________________________________


ADRESSE (complète) : ___________________________________________________


VILLE : __________________________ CODE POSTAL : ______________________


Tél : ( _____) ______ - __________ Télécopieur : ( ______) ______ - ________

Oui, je m’inscris à titre personnel et je jouerai avec un joueur que vous choisirez.

Voici les joueurs de mon quatuor :

1) ________________________________ 2) ___________________________________


3) ________________________________ 4) ___________________________________

Golf  Quatuor _____ X 500$ = ______ incluant golf, voiturette et souper


Individuel : ______ X 125$ = ______ incluant golf, voiturette et souper


Soirée (souper) : ______ X 60$ = ______

Mode de paiement :

Chèque Carte de crédit ( Visa, Master-Card, American Express )

Numéro de carte : _____________________________________________

Expiration : ______________ / _________________

Signature : _________________________________

Libellez le chèque au nom de : Fondation Musée Gilles-Villeneuve

Pour tout renseignement : Alain Bellehumeur ou Mélanie Bellehumeur au (450) 836-2714
ou inscription par télécopieur : (450) 836-3067 - museegillesvilleneuve@bellnet.ca 

JE DÉSIRE RECEVOIR UN REÇU POUR FIN D’IMPÔT  ____________